Logo van WereldVrouwen-fitness - FitPoint Health & Fitness - Sportschool in Helmond

Online Inschrijfformulier

Personalia

* = verplichte velden

*Voornaam:

Tussenvoegsel:

*Achternaam:

*Geboortedatum:

*Straatnaam:

*Huisnummer:

*Postcode:

*Plaats:

Telefoonnummer:

06-nummer:

E-mail:

Medische Gegevens

Bent u op dit moment onder behandeling van een arts, specialist en/of therapeut? Ja Nee
Heeft u spier- of gewrichtsproblemen? Ja Nee
Heeft u Longproblemen? Ja Nee
Heeft u rugklachten (gehad)? Ja Nee
Heeft u hartklachten (gehad)? Ja Nee
Heeft u een chronische ziekte? Ja Nee
Bent u in het verleden geopereerd? Ja Nee
Heeft u een hoog bloedcholesterolgehalte? Ja Nee
Heeft u een hoge bloeddruk? Ja Nee
Rookt u? Ja Nee
Heeft u overgewicht? Ja Nee
Gebruikt u (regelmatig) medicijnen? Ja Nee
Bent u in de laatste 3 maanden zwanger geweest? Ja Nee
Bent u nu of in het verleden door een arts, specialist of therapeut geadviseerd om NIET te gaan sporten? Ja Nee

Indien u hierboven ergens ja heeft ingevuld kunt u hier een nadere toelichting geven:

Betalingsgegevens

Alle abonnementsbetalingen geschieden via automatische incasso en worden stilzwijgend automatisch verlengd, tenzij u het abonnement tijdig opzegt.


Ondergetekende verleent hierbij tot wederopzegging machtiging aan FitPoint te Helmond, om van zijn/haar hieronder genoemde rekening bedragen af te schrijven wegens contributie.

*Naam rekeninghouder:

*Rekeningnummer:

Abonnement
Trainingsfrequentie
2 X per week 1 X per week
Dagdeel/dagdelen dat u wilt sporten
Dinsdag niet Dinsdag 12.00 - 13.30 uur
Donderdag niet Donderdag 12.00 - 13.30 uur Donderdag 13.30 - 15.00 uur

Vanaf welke datum wilt u dat het abonnement ingaat:

Wij vinden het erg fijn dat u voor FitPoint heeft gekozen. We zouden dan ook heel graag willen weten hoe u bij ons bent terechtgekomen:
Via Vrienden, Kennissen, Familie Via Fysiotherapie Via mijn huisarts of specialist
Zelf gevonden op het internet
Via advertentie in:  
Anders, namelijk:  


Ik verklaar hierbij alles waarheidsgetrouw te hebben ingevuld en akkoord te gaan met de algemene voorwaarden en huisregels.